您好,今天是会员注册 | 会员登录 | 设为首页 | 加入收藏
本站公告:
站内搜索:
您的位置:首页 >> 政策法规 >> 正文
关于印发《濮阳市2014医保年度基本医疗保险定点医疗机构考核办法》的通知
发布时间:2015-4-1 8:42:57    点击:1654次    [关闭本页]

 

濮医保〔20154

 

关于印发《濮阳市2014医保年度基本医疗保险定点医疗机构考核办法》的通知

市直各定点医疗机构:

为进一步提高濮阳市城镇职工、城镇居民基本医疗保险定点医疗机构的医疗服务水平和质量,保证参保人员基本医疗需求和医保基金的合理使用,切实落实好《濮阳市职工基本医疗保险、工伤保险、生育保险、市直离休干部医疗保障定点医疗机构医疗服务协议》和《濮阳市城镇居民医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》,结合我市医疗保险实际运行情况,研究制定了《濮阳市2014医保年度基本医疗保险定点医疗机构考核办法》,现印发你们。

2015128

濮阳市2014医保年度基本医疗保险

定点医疗机构考核办法

    一、考核原则及标准

    考核原则:客观公正、真实反映定点医疗机构的基本医疗保险服务工作,合理评定考核得分,分类处理考核结果。

    考核标准:借鉴和参考卫生、药监、价格等管理部门确定的管理规范,以定点医疗机构服务协议条款及具体管理指标为基本依据,对定点医疗机构遵守基本医疗保险政策法规、履行医疗服务协议和为参保患者提供服务的情况实施监督考核。

    二、考核对象

濮阳市范围内与市医疗保险经办机构签订服务协议的定点医疗机构。

三、考核时间

    2015年7 月6日—717

    四、考核内容

医疗保险基础管理  30分)

就 医 管 理       20分)

医疗服务质量管理  25分)

医疗费用结算管理  2分)

目 录 管 理       5分)

信息系统管理     3分)

监 督 管 理      15分)

未开展的医疗服务,定点医疗机构相应项目不再评分。

    五、考核方式

    考核采取自查自纠与现场考核相结合的方式,考核结果实行百分制,将年终考核与日常监督检查、费用审核结果相结合,具体分三个阶段:

    1、自查自纠阶段(2015612015620)。考核对象对照考核标准(附后),逐条进行自查自评,写出总结报告,并于2015625前上报濮阳市社会医疗保险处职工医疗服务科(纸张统一用A4标准)。

2、考核阶段(20157 6日—717)。考核对象汇报年度医保工作情况,考核组成员根据质量考核标准要求,查阅有关文件、病历档案等相关资料,并深入病房、门诊、相关科室进行检查,采取问卷、询问等形式,了解基本医疗保险制度的执行情况,根据检查的情况对照考核标准进行初步考核评分。

3、综合评分及通报阶段:考核组成员结合定点医疗机构平时医保工作情况,综合评定年度得分,并将年度考核结果通报相关部门。

    六、考核要求

   年度考核是加强和规范医疗保险管理服务工作、建立规范医疗保险运行机制的重要手段,直接关系到医疗保险管理水平的提高和医疗服务机构的形象和信誉。各定点单位应严格自律,严谨工作,严肃对待,积极配合考核工作,不得人为设置障碍,不得以任何借口干扰考核工作,对于干扰或以各种理由不接受考核的,取消其定点资格。

    七、奖惩措施

(一)考评总分在90分以上(含90分)者,年度保证金全额返还;实行总量控制的定点医疗机构,按文件规定对超支部分给予分担,结余部分给予奖励;予以表彰;

(二)考评总分在80-90分(含80分)者,年度保证金全额返还;实行总量控制的定点医疗机构,按文件规定对超支部分给予分担,结余部分给予奖励;

(三)考评总分在60-80分(含60分)者,80分以下的,每降低一分,扣减年度保证金全额的3%;实行总量控制的定点医疗机构,按文件规定对超支部分给予分担,结余部分给予奖励;

(四)考评总分在60分以下者,为年度考核不合格,扣除全额年度保证金;实行总量控制的定点医疗机构,按文件规定对超支部分给予分担,结余部分不予奖励;视情况给予暂停医保服务、解除协议直至取消医保定点资格。

     各定点医疗机构应按照要求,认真组织,精心准备,做好自查自纠和考核准备工作,确保年度考核工作顺利进行。

  

附件:《定点医疗机构医疗服务质量综合考核标准》


附 件

定点医疗机构医疗服务质量综合考核标准

一、医疗保险基础管理(30分)

  

                    

考评方法及指标

项目编码

评分标准

组织管理(5分)

组织健全,有一名院级领导负责医保工作,设立医保管理科,配备专(兼)职管理人员

以文件为准

1-1

1项不达标扣3

设立医保管理科室,人员、场地、设施落实,建立医保部门工作职责

实地查看结合文件资料查看

1-2

1项不达标扣1

医保管理人员具备较强的业务能力,能正确解释医疗保险相关政策。

现场查看

1-3

制度建设(20分)

加强医保档案管理,妥善保存医保相关协议、文件、报销资料等,档案验收达标。

实地查看结合文件资料查看

1-4

档案验收不合格扣20分【定点村卫生室此项不达标扣40分】

政策宣传培训(5分)

显要位置悬挂定点医疗机构标牌,设立医疗保险政策咨询台、投诉台,公布举报投诉电话,并有专人负责。

现场查看

1-5

1项不达标扣1分(定点村卫生室此项不达标扣5分)

公示医保病人就医流程图,设置医疗保险政策宣传栏,并定期更换宣传内容。

1-6

定期开展医疗保险政策培训,每年培训不低于4次。

查看培训相关照片、资料

1-7

培训次数不达标扣3

二、就医管理(20分)

参保人员身份核实、就医情况甄别(10分)

参保人员就医时,严格审核患者的参保身份,确保人、证、卡一致,严防冒名顶替。

现场抽查住院病人,结合日常检查结果

2-1

违规一例扣2分【项目(2-1)定点村卫生室此项不达标扣5分】

参保患者办理入院前,认真填写《身份确认卡》,并随报销档案保存。

抽查报销档案20份,查看是否填写《身份确认卡》

2-2

不得将应从工伤保险基金或应由第三人及公共卫生负担的等不符合基本医疗保险支付范围的患者按医保患者收治入院

抽查外伤病历20份,查看是否属于医疗保险报销范围

2-3

违规一例扣5

出入院  管理   8分)

严格执行出、入院和重症监护室病房收治标准,不得将不符合入院标准的患者收治入院,不得挂名、分解、冒名住院,以及提供过度医疗服务.

现场查看病历,现场抽查住院病人身份,结合医疗保险经办机构日常监督,检查记录

2-4

违规发现一例扣5

落实首诊负责制,不得无故推诿、拒诊参保患者。

结合经办机构审核、日常检查记录

2-5

违规一例扣1分【定点村卫生室此项不达标扣5分】

出入院  管理   8分)

在参保人员入院后三日内,做好入院立户登记,保证数据资料完整准确。

抽查目前在院病人,查看住院日期与立户登记日期与立户登记日期是否超过三天

2-6

违规一例扣1

24小时内为符合出院条件的参保病人办理出院手续,不得无故延长住院时间。

现场查看

2-7

违规一例扣2

按医保规定收取参保人员的住院押金

现场查看

2-8

违规一例扣1

设立医保患者划价、取药、结算等专用窗口。

现场查看

2-9

违规一例扣1

知情权 (2分)

及时向参保患者提供门诊、住院费用结算清单和住院日费用清单,建立自费和乙类项目参保患者知情确认制度。

抽查报销档案20份,查看是否填写《参保人员特殊检查治疗用药使用登记表》

2-10

缺一项扣1

公布常用的检查、治疗、手术和药品的收费标准

现场查看

2-11

不公布收费标准扣1

三、医疗服务质量管理(25分)

门诊管理(2分)

使用医保部门规定的专用票据;门诊处方书写规范,且单独保存至少2年以上,无遗失

抽查门诊处方,是否单独存放

3-1

违规1例扣1分【定点村卫生室此项不达标扣5分】

处方抽查合格率不低于95%

抽查门诊处方100份,按《处方管理办法》的要求审查

3-2

低一个百分点扣1

为参保职工提供IC卡刷卡记账服务(包括节假日或急诊)

现场查看

3-3

违规1例扣1

不得拒绝为外配处方签字盖章

3-4

违规1例扣1

门诊诊治准确,各项检查药品收费合理,处方规范,严格把握用药剂量,急性疾病不超过3天量,慢性疾病不超过7天量,重症慢性病不超过30天量。

抽查门诊处方100份,按《处方管理办法》的要求审查

3-5

处方不规范、超量发现1例扣1

门诊慢性病管理 (3分)

做好城镇职工重症慢性病、城镇居民门诊大病相关政策的宣传、解释工作。

现场查看结合日常检查情况

3-6

不到位者扣1

执行慢性病专职医师制度,慢性病处方由专职医师签字、盖章。

抽查慢性病处方1个月,查看是否存在超量、超范围的诊疗项目及药品,每张处方是否有专职医师签字,并加盖专用章

3-7

违规一例扣1

严格按照《濮阳市市直城镇职工基本医疗保险重症慢性病管理办法》和《濮阳市城镇居民基本医疗保险门诊大病规定病种管理办法》执行,不得用统筹基金支付审批病种以外的诊疗项目及药品

3-8

慢性病处方单独保存

3-9

住院管理(10分)

严格按照基本医疗保险的政策和规定合理用药、合理检查、合理治疗,不得提高诊疗及用药档次

从抽取病历中查看

3-10

不达标一例扣1

病历书写规范,项目填写清楚,医嘱清晰明确,各项检查合理科学,检查用药治疗与疾病诊断及病程记录相符,各项检查、检验报告单保存完整,住院病历至少保存15年,无遗失

从抽取病历中查看

3-11

不达标一例扣1

对住院参保患者用药、诊疗情况实行一日清单制;严格控制自费药品、特检特治、一次性医用材料的使用,确需使用时,应有病人或家属签字,审批手续齐全。

从抽取病历中查看

3-12

违规一例扣1

严格执行在院人员跟踪管理制度,及时填写核查记录,杜绝挂床住院。

查看医保科核查记录

3-13

未填写核查记录的扣5

严格执行《医保医师服务协议管理办法》,非医保医师不得为参保人员提供医疗服务。违规医保医师不得超过核定医师总数的10%

抽查20名住院病人的主管医生,落实是否取得医保医师资格

3-14

发现一例扣5

出院带药不得超过规定标准

从抽取病历中查看

3-15

违规一例扣1

质量控制指标  10分)

次均住院天数

达到核定控制指标

3-16

每超1天扣1

住院平均自费率

达到核定控制指标

3-17

每超1个百分点扣1

药品费用比例

达到核定控制指标

3-18

自费药品率

达到核定控制指标

3-19

特殊检查治疗比例

达到核定控制指标

3-20

外转率

达到核定控制指标

3-21

次均住院费用

不高于同级平均费用的5%

3-22

次均住院费用增长率

达到核定控制指标

3-23

住院人次增长率

达到核定控制指标

3-24

四、医疗费用结算管理(2分)

资料提供(2分)

每月15-20日报送结算申请,逾期次月结算。

医保经办机构报送时间为依据

4-1

未按规定时间报送一次扣1

报送结算申请格式要符合要求。

医保经办机构报送结算申请表为依据

4-2

不符合要求一次扣1

五、目录管理(5分)

药品目录(2分)

目录内药品供应率二级以上西药达85%,中成药达60%以上;中医院西药达65%,中成药达85%以上;一级西药达60%以上,中成药达40%以上。

现场查看与统计数据相结合

5-1

每项不达标准扣1

认真执行《河南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》,对目录内限定使用范围的药品,要严格掌握药品的适应症和用药原则。

现场查看

5-2

每类药品备药率(西药、中成药、专科用药)1个百分点扣0.5

诊治、服务设施目录(2分)

要严格掌握各项化验和检查的适应症,不得将特殊检查项目(如彩超、CTMRI、彩色多普勒等大型仪器检查列为常规检查。

从抽取病历中查看

5-4

违规一例扣2

应建立特殊检查项目内部申请审核制度,特殊检查项目主要诊断阳性率应达60%以上。

从抽取病历中查看

5-5

达不到标准扣2

应按照“质优价廉”的原则选择医用耗材,植入体内或需要进入体内用于配合植入和治疗目的的医用耗材(如骨科植入物和心脏植入物等)要有审批,审批记录随报销资料留存。

从抽取病历中查看

5-6

达不到标准扣2

“三大目录”执行情况(1分)

各定点医疗机构要严格执行《河南省“三大目录”》,确保数据对照准确无误。

现场抽查

5-7

数据对照不准确的发现一例扣1

六、信息系统管理(3分)

系统维护(3分)

按规定及时传送数据,有专人维护医保计算机软件系统,确保系统正常使用

现场查看

6-1

不传送1次扣1分,造成系统不能运转1次扣2分【定点村卫生室此项不达标扣5分】

定期维护硬盘设备,保证正常运转。

6-2

及时报告并积极排除系统故障,保证医保网络信息传输通畅

6-3

不得篡改数据,不得因人为因素影响参保人员享受待遇或数据丢失或设备损坏。

6-4

七、监督管理(15分)

社会评价(5分)

有优质服务的具体措施、文明礼貌用语及行为规范;改善服务态度,优化就医流程,简化就医环节。

现场查看

7-1

1项做不到扣1

不作有违医保政策的宣传和解释,对参保人员反映的问题及时记录并处理,不得推诿扯皮。

现场查看结合医疗保险经办机构日常检查及日常投诉举报情况

7-2

违规一例扣1分【定点村卫生室此项不达标扣5分】

填写医疗机构服务态度、服务质量、医疗行为、收费价格等方面的满意度调查表,满意率不低于90%

发放20<满意度调查表>

7-3

每低1个百分点扣2

监督稽核(10分)

积极配合经办机构对医疗服务过程及医疗费用进行监督检查,及时提供需要查阅的医疗档案及有关资料。

现场抽查

7-4

1项做不到扣1分【定点村卫生室此项不达标扣2分】

对监督检查或投诉问题能够及时调查、核实、处理并提供书面处理结果。

现场查看

7-5

1项做不到扣1

未经批准不得擅自延伸定点服务

现场查看结合日常检查情况

7-6

违规1例扣10

禁止用《目录》内药品换取《目录》外药品或用甲类药换取乙类药;将非医疗保险基金支付的诊疗项目和医疗服务设施标准列入医疗保险支付范围;

抽取一个月的门诊处方及住院病历,与医保系统中的录入项目进行核对,查看是否一致

7-7

违规1例扣3

杜绝冒名就诊和冒名住院现象,制止挂床住院、分解住院,不得小病大养,故意延长住院时间。

现场查看结合日常检查情况

7-8

视违规情况的严重程度每例扣10-30分,全额扣除违规费用,并暂停相关医师、医疗机构医保服务

虚报费用或骗取医疗保险基金的行为

7-9

伪造病历行为

7-10

不得向参保人员出售伪劣医药用品或为用医疗保险基金购买生活用品提供方便

7-11

不得聘用无执业资格人员或向无资格的单位、个人承包科室、出租场所进行医疗活动

7-12

违反各项法律、法规、协议规定的行为

7-13

首页 | 医保要闻 | 网上查询 | 政策法规 | 办事指南 | 资料下载 | 健康园地 | 顶部
Copyright © 2013-2014 濮阳市社会医疗保险处 版权所有   备案编号:豫ICP备12025168号   网站管理
地址:濮阳市黄河路中段473号   电话:0393-4423780   邮箱:   网旗网络|负责网站制作