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濮阳市基本医疗保险定点医疗机构信用等级评定管理办法
发布时间:2013-12-15 9:27:47    点击:1692次    [关闭本页]

濮人社〔2011102

 

濮阳市人力资源和社会保障局

关于印发《濮阳市基本医疗保险定点医疗

机构信用等级评定管理办法》的通知

 

 

各县(区)人力资源和社会保障局,市直各定点医疗机构:

为进一步提高我市医疗保险管理水平,充分调动定点医疗机构自我管理积极性,倡导诚实守信的医疗行为,根据国家人社部办公厅和省人社厅的要求,结合我市实际,经研究决定在我市实行基本医疗保险定点医疗机构信用等级制度,现将《濮阳市基本医疗保险定点医疗机构信用等级评定管理办法》印发给你们,请认真贯彻执行。

                       二一一年四月二十二日

 

 

濮阳市基本医疗保险定点医疗机构

信用等级评定管理办法

 

    为进一步提高医疗保险服务管理水平,充分发挥定点医疗机构自我管理的能动性,切实维护参保人员的基本医疗保险权益,促进我市医疗保险社会化服务体系的发展,根据河南省人力资源和社会保障厅《关于转发人力资源和社会保障部办公厅人社厅发[2010]9号文件关于实行基本医疗保险定点医疗机构分级管理意见的通知》(豫人社医疗[2010]3号)精神,结合我市医疗保险政策和定点医疗机构实际情况制定本办法。

一、总体目标

定点医疗机构信用等级评定,坚持公开、公正、公平的原则,是对定点医疗机构执行国家和省、市等有关医疗保险政策和履行《定点医疗机构服务协议》情况的综合评价,同时也是定点医疗机构在医疗保险服务方面的诚信程度和参保人员服务满意率等情况的集中体现,综合日常检查、年度考核、参保人员满意度等量化指标,将定点医疗机构分别确定不同的信用等级,并实行分级管理的一项制度。

二、组织实施

信用等级评定工作由市医疗保险经办机构负责组织及实施,同时邀请部分参保单位和社会监督员共同完成评定工作,可根据实际情况借助卫生行政、物价、药监等有关部门及社会媒体参与评定,保证评定过程及结果的客观公正。

      三、评定范围

凡与市医疗保险经办机构签订医疗服务协议生效满一年以上的定点医疗机构均列入信用评定范围。

四、评定内容

按照人力资源和社会保障部办公厅人社厅发[2010]9号文件和《濮阳市医疗保险定点医疗机构2010医保年度服务质量考核细则》的规定,定点医疗机构分级评定考核的主要内容有:

(一)执行医疗保险政策、规定及履行医疗服务协议情况;

(二)根据服务协议和医疗保险政策,建立医疗保险管理服务组织、规章制度和具体管理办法的情况;

(三)因病施治,做到合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费,严格掌握出、入院标准,执行住、转院规定等情况;

(四)严格按规定使用医疗保险统筹基金及个人账户基金等情况,有无分解住院、挂床住院、空床住院、冒名住院、过度服务;

(五)参保人员住院费用、住院率、自费率和门诊就诊率等数据分析情况;

(六)收费标准和票据的执行管理情况;有无分解收费、自定收费、增加收费,串换诊疗项目、以物代药等行为;

(七)提供医疗服务的人员数量和质量情况;

(八)医疗保险信息系统建设和维护情况;

(九)药品质量、库存及自费药品管理情况;

(十)医疗保险相关政策宣传、业务培训情况;

(十一)参保人员满意度测评情况;

(十二)其他与社会医疗保险医疗服务监督管理有关的情况。

五、评定方式

(一)申报

信用等级评定首先由定点医疗机构对照标准进行自评,然后向当地医疗保险经办机构申报并提交如下材料:

1、信用等级评定申请书;

2、医疗保险信用等级自我评估报告;

3、其他需要提供的有关材料。

(二)考核

市医疗保险经办机构结合《濮阳市市直医疗保险定点医疗机构异地互查制度》和《濮阳市社会医疗保险定点医疗机构服务质量考核细则》等相关制度,每年组织有关人员对提出申请的定点医疗机构进行考核。

(三)评审

市医疗保险经办机构汇总考核结果后应邀请有关人员进行集体评审,并将集体评审结果向各相关定点医疗机构进行反馈。

(四)公布

评定结果由市人力资源和社会保障行政部门通过网站、媒体向社会公布。

六、评定标准

定点医疗机构信用等级评定分为AAA级、AA级、A级和无级别四个等级。分级管理从A级起步,每年评定一次。连续两次评为A级的,可参加AA级评定,连续两次评为AA级的,可参加AAA级评定。

七、管理办法

(一)对评定为“AAA”级的定点医疗机构。

1、省人力资源和社会保障行政部门颁发信用等级标牌,并在市医疗保险网站进行宣传。

2、减少日常检查次数,采取自我管理与不定期抽查相结合的监督模式。

3、取消结算后病历审核,依据医疗机构申报金额据实结算。

4、开展符合基本医疗保险政策的医疗服务项目,优先纳入医保支付范围。

(二)对评定为“AA”级的定点医疗机构。

1、市人力资源和社会保障行政部门颁发信用等级标牌,并在市医疗保险网站进行宣传。

2、采取自我管理与不定期抽查相结合的监督模式。

3、对于结算后的病历采取定期、按比例抽查的审核结算办法。

4、开展符合基本医疗保险政策的医疗服务项目,有选择的纳入医保支付范围。

(三)对评定为“A”级的定点医疗机构。

1、市人力资源和社会保障行政部门颁发信用等级标牌,并在市医疗保险网站进行宣传。

2、减少日常检查次数,采取自我管理与不定期抽查相结合的监督模式。

3、住院病历结合病历审核计划全部审核。

(四)无级别的定点医疗机构。

列为医疗保险经办机构重点督查对象。

八、退出机制

定点医疗机构信用等级实行动态管理。诚信定点医疗机构违反诚信评定规定,有下列情形之一的,医疗保险经办机构可视情节轻重建议市人力资源和社会保障行政部门分别给予限期整改、降低信用等级、取消信用等级、取消其定点资格的处罚,并将处罚结果予以公示。

(一)发生三次以上有效投诉事件没有积极整改的;

(二)侵害参保人员利益,造成严重社会影响的;

(三)采取不正当手段,诈、骗取医疗保险基金的;

(四)其他严重违反国家和省有关医疗保险政策、有关法律法规和协议的情形,造成医疗保险基金损失和恶劣社会影响的。

被降低信用等级的定点医疗机构两年内不可恢复原级别;被取消信用等级的定点医疗机构,两年内不得申报定点医疗机构信用等级的评定。

市医疗保险经办机构根据定点医疗机构的不同信用等级实施分类管理,并将定点医疗机构信用等级管理与医疗保险日常管理、费用结算、定点诊疗范围、年度考核等结合起来,激励定点医疗机构为参保人员提供更为优质的医疗服务,促进信用等级低的定点医疗机构以更高的信用等级为目标不断提高自身的管理服务水平。

本办法自印发之日起实行。

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