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濮阳市城镇居民基本医疗保险门诊统筹办法
发布时间:2013-12-14 10:11:48    点击:1421次    [关闭本页]

濮人社〔20124

濮阳市人力资源和社会保障局关于

印发濮阳市城镇居民基本医疗保险门诊统筹办法的通知

 

各县(区)人力资源和社会保障局,各有关单位:

    为进一步完善我市城镇居民基本医疗保险制度,切实减轻参保居民的门诊医疗费用负担,根据省人社厅《转发人力资源和社会保障部关于普遍开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹有关问题的意见的通知》(豫人社医疗〔201113号)和《濮阳市城镇居民基本医疗保险实施办法》(濮政〔20122号),制定《濮阳市城镇居民基本医疗保险门诊统筹办法》,现印发给你们,请认真组织实施。

二○一二年一月五日  

 

       濮阳市城镇居民基本医疗保险门诊统筹办法

 

第一条 根据省人社厅《转发人力资源和社会保障部关于普遍开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹有关问题的意见的通知》(豫人社医疗〔201113号)和《濮阳市城镇居民基本医疗保险实施办法》(濮政〔20122号)精神,制定本办法。

第二条 城镇居民医疗保险(以下简称居民医保)门诊统筹应遵循以下原则:立足基本保障,从低水平起步,逐步减轻居民门诊医疗费用负担;实行社会共济,通过基金统筹调剂使用,提高基金保障能力;主要依托定点基层社区医疗卫生机构,方便群众就医,降低医疗成本。

第三条 本办法适用于在我市行政区域内参加居民医保的人员(不含本市在校大学生)。

第四条 居民医保门诊统筹费用筹资标准为每人每年40,从居民医保基金中列支,单独列帐管理。参保居民个人不缴纳门诊统筹费用。

第五条 居民医保门诊统筹设立起付标准和最高支付限额。参保居民每次在定点医疗机构门诊发生的符合规定的医疗费用,起付标准以下的由参保居民个人支付;起付标准以上、最高支付限额以下的,由居民医保门诊统筹基金按比例支付。

一个自然年度内参保居民每次门诊医疗费用的起付标准为10元。

居民医保门诊统筹基金支付比例为50%

一个自然年度内,居民医保门诊统筹基金累计最高支付限额为200元。

第六条 参保居民享受门诊统筹待遇,本人或其监护人须就近选择一家定点基层社区医疗卫生机构(条件不具备的,可选择一级医院或其它基层医疗卫生机构),领取并填写《居民医保门诊统筹定点医疗机构签约单》,作为自己的定点医疗机构,一年内不得变更。定点医疗机构工作人员要按照《居民医保门诊统筹定点医疗机构签约单》的内容将信息录入计算机并上传至医疗保险经办机构。

第七条 以村(社区)为单位集体组织参保的居民,可由所在村(居)委会统一选择定点医疗机构。

在定点基层社区医疗卫生机构参保的居民,相应医疗卫生机构可视同为本人选择的定点医疗机构。

第八条 参保居民需要变更定点医疗机构的,可于下个自然年度开始后并在首次门诊前,进行重新选定;重新选定后,一个自然年度内不得再次变更。

第九条 未选择定点医疗机构、享受居民医保门诊大病规定病种医疗待遇以及在非定点医疗机构或统筹地区外医疗机构就医的参保居民不享受本办法规定的门诊医疗待遇。

第十条 以学校为单位集中参保的中、小学各类在校学生的门诊统筹,可参照我市大学生门诊统筹的模式执行,具体办法由参保地医疗保险经办机构根据实际情况确定。

第十一条 参保居民凭医保IC卡在定点医疗机构门诊就医时,免收挂号费,所发生的门诊医疗费用,属个人负担部分由个人与定点医疗机构直接结算,属门诊统筹基金支付部分由医疗保险经办机构与定点医疗机构直接结算。

第十二条 定点医疗机构要保证医保药品目录甲类药品、国家基本药物和河南省基本药物增补目录药品的使用。河南省基本药物增补目录中属于医保药品目录内的品种,按照居民医保相关规定支付;河南省基本药物增补目录中不在医保药品目录内的其他品种(剂型),按照医保目录乙类药品的规定支付。

第十三条 将一般诊疗费、产前检查费纳入居民医保门诊统筹支付范围,由门诊统筹基金按规定比例予以支付。

第十四条 定点医疗机构应严格执行居民医保政策规定,为门诊就医的参保居民建立完整的门诊病历档案,并妥善保管。杜绝门诊大处方、人情处方、分解处方,杜绝串换药品及过度医疗服务行为。

第十五条 医疗保险经办机构按“总额控制、月度预拔、年终结算”办法与定点医疗机构结算门诊统筹医疗费用。

总额控制:根据定点人数,按每人每年40元标准核定。

月度预拔:按照核定后的全年门诊统筹费用总额,预留10%作为服务质量考核保证金,年度末依据考核结果按规定予以返还;其余90%按月划拨至定点医疗机构。

年终决算:如定点医疗机构门诊统筹医疗费用实际发生额高于全年门诊统筹费用总额的,高出部分由定点医疗机构承担;低于全年门诊统筹费用总额不足60%的,据实结算;低于全年门诊统筹费用总额在60%以上70%以下的,结余部分的40%补偿给定点医疗机构;低于全年门诊统筹费用总额在70%以上80%以下的,结余部分的50%补偿给定点医疗机构;低于全年门诊统筹费用总额在80%以上的90%以下的,结余部分的60%补偿给定点医疗机构;低于全年门诊统筹费用总额在90%以上的,结余部分的70%补偿给定点医疗机构,其余部分并入居民医保门诊统筹基金,结转下年使用。

第十六条 定点医疗机构每月应将由参保居民或其监护人签字认可的门诊处方(单张费用超过100元的处方应同时由定点医疗机构医保负责人签字认可)、门诊发票等资料提供给医疗保险经办机构审核,对不符合居民医保政策规定的费用居民医保门诊统筹基金不予支付。

第十七条 定点医疗机构无正当理由拒绝参保居民选择定点、推诿符合诊治范围参保病人的,由医疗保险经办机构视情节轻重给予通报批评、限期整改、扣减门诊统筹医疗费用预算总额、暂停定点服务、终止服务协议,对情节严重的可由医疗保险经办机构提请人力资源和社会保障行政部门取消其定点资格。

第十八条 濮阳职业技术学院负责制定本校大学生门诊就医具体管理办法和医疗费报销规定,经市人力资源和社会保障行政部门备案后实施。

第十九条 本办法自201211日起施行,原《濮阳市城镇居民基本医疗保险门诊统筹暂行办法》(濮人社〔2010298号)同时废止。

 

主题词:社会保障 医疗保险 城镇居民 办法 通知

濮阳市人力资源和社会保障局办公室 201216日印发 

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